Как обжаловать медицинский счет-сюрприз в Нью-Йорке
15.08.2024, 08:39 EST
Людмила Балабай
Страховая медицина в США очень непредсказуема. Например, пошли вы к своему врачу, сдали кровь на анализ, и тут бац – сюрприз: счет на $400, хотя врач был в вашей страховой сети и именно он отправил вас в эту лабораторию на забор крови. Такие “подарочки” от больниц называются счета-сюрпризы, и они незаконны. Пациентов от них защищает The Federal No Surprises Act. Но это все на бумаге. На самом же деле счета-сюрпризы – головная боль миллионов американцев. И многие, не зная, что защищены законом и могут успешно обжаловать неожиданный медицинский счет, оплачивают его.
Ньюйоркцы защищены законом от счетов-сюрпризов в таких случаях:
- Если пациент получил медицинскую услугу от врача или лаборатории, не входящих в его страховую сеть, но работающих в больнице, которая входит в его сеть медицинского страхования.
- Если врач, входящий в сеть, направил пациента к другому специалисту или в лабораторию вне страховой сети больного.
- Если пациент получил неотложную помощь, включая стационарное лечение после обращения в отделение неотложной помощи.
ВАЖНО: если вы сами записались на прием к врачу или в лабораторию, не входящие в вашу сеть, то счет за такие услуги не считается неожиданным, и вы обязаны его оплатить.
Порядок действий, если вы получили счет-сюрприз, зависит от типа вашей медицинской страховки.
1. На карте медстрахования написано fully insured
Если на вашей карте медстрахования написано fully insured, то вы не обязаны оплачивать медицинские счета-сюрпризы, полученные за осмотр у доктора вне вашей сети, работающего в больнице, входящей в вашу сеть. Но эта защита работает только в тех случаях, если ваша ситуация соответствует ОДНОМУ из перечисленных ниже пунктов:
- вы пришли на прием к врачу в вашей сети, но он был недоступен, и больница отправила вас к доктору вне сети;
- медик, не входящий в сеть, предоставил услуги без вашего ведома (допустим, ваш врач сам отправил ваши анализы в лабораторию вне сети);
- во время приема врач вне сети оказал вам медуслуги, получения которых вы не планировали.
С 1 января 2022 года пациенты в Нью-Йорке защищены от счетов-сюрпризов за услуги врачей вне их сети, если те работают в больницах, входящих в сеть. Под действия закона подпадают такие услуги:
- неотложная помощь;
- анестезиология;
- патология;
- радиология;
- лабораторные анализы;
- неонатология;
- ассистирование хирургу;
- реаниматология.
Вы защищены и от счетов-сюрпризов, если врач в вашей сети направил вас к внесетевому медику, и вы не подписали письменное согласие, удостоверяющее, что вам известно о предоставлении услуг за пределами сети и они не покрываются вашим планом медицинского страхования.
Что делать, если вы получили счет-сюрприз за одну из перечисленных выше услуг
- Вы не должны
- оплачивать весь счет, ваша обязанность – оплатить вашу часть стоимости услуг внутри сети (in-network cost-sharing).
- Если поставщик услуг, не входящий в сеть, выставляет вам счет на сумму, превышающую вашу долю в расходах внутри сети (копеймент, коиншуренс или франшиза), это называется балансовым выставлением счетов (balance-billing), и вы не обязаны оплачивать такие счета.
- Если ваш врач направил вас к врачу, не входящему в сеть, вы ДОЛЖНЫ отправить форму подтверждения счета-сюрприза в свою страховую, а также своему врачу и убедиться, что они знают о получении вами счета-сюрприза и вы должны быть защищены от оплаты всего, что превышает ваши обязанности внутри сети. Помимо этого вам следует отправить эту форму, если медик, не входящий в сеть, лечил вас в больнице, входящей в сеть, и вы получили от него счет-сюрприз.
- Кроме того, вы можете подать жалобу в Департамент финансовых услуг (DFS) штата Нью-Йорк.
2. На карте медстрахования НЕ написано fully insured
На таких картах может быть указано self-funded или вообще ничего не указано, но нам важно именно то, что там нет пометки fully insured. Обычно такие карты у тех, кто застрахован работодателем или профсоюзом.
Защита от счетов-сюрпризов распространяется на такие страховые планы, если они были оформлены или продлены после 1 января 2022 года. В таком случае вы обязаны только оплатить вашу часть стоимости услуг внутри сети (in-network cost-sharing).
Если страховой план был оформлен или продлен до 1 января 2022 года, защита The Federal No Surprises Act на вас не распространяется. Но вы можете оспорить счет-сюрприз через Independent Dispute Resolution (IDR) штата Нью-Йорк. Вот образец жалобы в IDR. Заполните эту форму и отправьте по адресу: NYS Department of Financial Services, Consumer Assistance Unit/IDR Process, One Commerce Plaza, Albany, NY 12257.
3. Если у вас нет медицинской страховки
Разумеется, в этом случае счет за медуслуги нельзя назвать неожиданным. Но все же пациент имеет право знать, сколько он заплатит. Поставщики медицинских услуг должны предоставить вам добросовестную оценку ожидаемых расходов (good faith estimate), прежде чем вы придете на прием. Вот как это работает:
- если вы записались к врачу/в больницу/в лабораторию не менее чем за 3 рабочих дня до даты приема, то в течение 1 рабочего дня с момента записи больница должна предоставить вам good faith estimate;
- если вы записались не менее чем за 10 рабочих дней до даты приема, то оценку ожидаемых расходов вам должны отправить в течение 3 рабочих дней с момента записи.
Как выглядит good faith estimate:
- описание услуги, которую вы получите;
- список других услуг, которые предположительно будут необходимы вместе с получаемой вами услугой;
- ожидаемая стоимость услуг.
Если в итоге вам выставят счет на сумму, превышающую good faith estimate на $400 и больше, вы можете оспорить счет в рамках федеральной процедуры разрешения споров между пациентами и поставщиками медицинских услуг (Federal patient-provider dispute resolution process). Оспорить медицинский счет можно в течение 120 дней с момента его получения. Независимый проверяющий изучит good faith estimate, счет и информацию от больницы, чтобы определить справедливую сумму, которую вы должны заплатить за каждую услугу.
