Як оскаржити медичний рахунок-сюрприз у Нью-Йорку
02.04.2024, 17:39 EST
Людмила Балабай
Страхова медицина США дуже непередбачувана. Наприклад, пішли ви до свого лікаря, здали кров на аналіз, і тут бац - сюрприз: рахунок на $400, хоча лікар був у вашій страховій мережі і саме він відправив вас до цієї лабораторії на забір крові. Такі “подарунки” від лікарень називаються рахунки-сюрпризи, і вони є незаконними. Пацієнтів від них захищає The Federal No Surprises Act. Але це все на папері. Насправді ж рахунки-сюрпризи - Головний біль мільйонів американців. І багато хто, не знаючи, що захищений законом і може успішно оскаржити несподіваний медичний рахунок, оплачує його.
Ньюйоркці захищені законом від рахунків-сюрпризів у таких випадках:
- Якщо пацієнт отримав медичну послугу від лікаря або лабораторії, які не входять до його страхової мережі, але працюють у лікарні, яка входить до мережі медичного страхування.
- Якщо лікар, який входить до мережі, направив пацієнта до іншого фахівця або до лабораторії поза страховою мережею хворого.
- Якщо пацієнт отримав невідкладну допомогу, включаючи стаціонарне лікування після звернення до відділення невідкладної допомоги.
ВАЖЛИВО: якщо ви самі записалися на прийом до лікаря або в лабораторію, що не входять до вашої мережі, то рахунок за такі послуги не вважається несподіваним, і ви зобов'язані його сплатити.
Порядок дій, якщо ви отримали рахунок-сюрприз залежить від типу вашої медичної страховки.
1. На картці медстрахування написано fully insured
Якщо на вашій картці медстрахування написано fully insured, то ви не зобов'язані оплачувати медичні рахунки-сюрпризи, отримані за огляд у лікаря поза вашою мережею, що працює в лікарні, яка входить до вашої мережі. Але цей захист працює тільки в тих випадках, якщо ваша ситуація відповідає одному з наведених нижче пунктів:
- ви прийшли на прийом до лікаря у вашій мережі, але він був недоступний, і лікарня відправила вас до лікаря поза мережею;
- медик, який не входить до мережі, надав послуги без вашого відома (припустимо, ваш лікар сам відправив ваші аналізи до лабораторії поза мережею);
- під час прийому лікар поза межами мережі надав вам медпослуги, отримання яких ви не планували.
З 1 січня 2022 року пацієнти в Нью-Йорку захищені від рахунків-сюрпризів за послуги лікарів поза їхньою мережею, якщо ті працюють у лікарнях, що входять до мережі. Під дії закону підпадають такі послуги:
- невідкладна допомога;
- анестезіологія;
- патологія;
- радіологія;
- лабораторні аналізи;
- неонатологія;
- асистування хірургу;
- реаніматологія.
Ви захищені від рахунків-сюрпризів, якщо лікар у вашій мережі направив вас до позамережного медика, і ви не підписали письмову згоду, що засвідчує, що вам відомо про надання послуг за межами мережі і вони не покриваються вашим планом медичного страхування.
Що робити, якщо ви отримали рахунок-сюрприз за одну з наведених вище послуг
- Ви не повинні
- оплачувати весь рахунок, ваш обов'язок – сплатити вашу частину вартості послуг усередині мережі (in-network cost-sharing).
- Якщо постачальник послуг, що не входить до мережі, виставляє вам рахунок на суму, що перевищує вашу частку у витратах усередині мережі (копеймент, коіншуренс або франшиза), це називається балансовим виставленням рахунків (balance-billing), і ви не зобов'язані оплачувати такі рахунки.
- Якщо ваш лікар направив вас до лікаря, який не входить до мережі, ви повинні відправити форму підтвердження рахунку-сюрпризу у свою страхову, а також свого лікаря і переконатися, що вони знають про отримання вами рахунки-сюрпризу і ви повинні бути захищені від сплати всього, що перевищує ваші обов'язки всередині мережі. Крім цього вам слід відправити цю форму, якщо медик, який не входить до мережі, лікував вас у лікарні, що входить до мережі, і ви отримали від нього рахунок-сюрприз.
- Крім того, ви можете подати скаргу до Департаменту фінансових послуг (DFS) штату Нью-Йорк.
2. На картці медстрахування НЕ написано fully insured
На таких картах може бути вказано self-funded або взагалі нічого не вказано, але нам важливим є саме те, що там немає позначки fully insured. Зазвичай такі карти мають ті, хто застрахований роботодавцем чи профспілкою.
Захист від рахунків-сюрпризів поширюється на такі страхові плани, якщо їх було оформлено або продовжено після 1 січня 2022 року. У такому разі ви зобов'язані лише сплатити вашу частину вартості послуг усередині мережі (in-network cost-sharing).
Якщо страховий план було оформлено або продовжено до 1 січня 2022 року, захист The Federal No Surprises Act на вас не поширюється. Але ви можете заперечити рахунок-сюрприз через Independent Dispute Resolution (IDR) штату Нью-Йорк. Ось зразок скарги до IDR. Заповніть цю форму та надішліть за адресою: NYS Department of Financial Services, Consumer Assistance Unit/IDR Process, One Commerce Plaza, Albany, NY 12257.
3. Якщо у вас немає медичного страхування
Зрозуміло, що в цьому випадку рахунок за медпослуги не можна назвати несподіваним. Але все ж таки пацієнт має право знати, скільки він заплатить. Постачальники медичних послуг повинні надати вам сумлінну оцінку очікуваних витрат (good faith estimate), перш ніж ви прийдете на прийом. Ось як це працює:
- якщо ви записалися до лікаря/лікарні/лабораторії не менше ніж за 3 робочі дні до дати прийому, то протягом 1 робочого дня з моменту запису лікарня повинна надати вам good faith estimate;
- якщо ви записалися не менше ніж за 10 робочих днів до дати прийому, оцінку очікуваних витрат вам повинні надіслати протягом 3 робочих днів з моменту запису.
Як виглядає good faith estimate:
- опис послуги, яку ви отримаєте;
- список інших послуг, які, ймовірно, будуть необхідні разом з одержуваною вами послугою;
- Очікувана вартість послуг.
Якщо у підсумку вам виставлять рахунок на суму, що перевищує good faith estimate на $400 і більше, ви можете оскаржити рахунок у рамках федеральної процедури вирішення спорів між пацієнтами та постачальниками медичних послуг (Federal patient-provider dispute resolution process). Заперечити медичний рахунок можна протягом 120 днів з моменту його отримання. Незалежний перевіряючий вивчить good faith estimate, рахунок та інформацію від лікарні, щоб визначити справедливу суму, яку ви повинні заплатити за кожну послугу.
