'Схоже, що пік пройдено': щоденник російськомовного лікаря про епідемію в Нью-Йорку

Нью-Йорк сьогодні - один з головних осередків коронавируса в світі: в місті зафіксовано понад 4000 смертей від хвороби. Пропонуємо вам уривки з Facebook-щоденника емігранта з Росії Євгенія Пінеліса - пульмонолога, лікаря відділення інтенсивної терапії однієї з нью-йоркських лікарень. Ця збірка є хронікою боротьби з COVID-19 від першої особи.

Америка вийшла на перше місце за кількістю тих, що заразилися коронавірусів. Тут до початку квітня налічується 400 000 хворих COVID-19 людей. Осередком епідемії в США є найбільше місто Нью-Йорк, де кількість хворих більш 77 000, а жертв - понад 4000.

Євген - лікар реаніматолог в одній з нью-йоркських лікарень. Після закінчення Московського медичного університету ім. Пирогова в 2003 році він виїхав до США. Там він закінчив ординатуру по загальній терапії та отримав спеціалізацію з пульмонології та інтенсивної терапії. З 2012 року живе і працює в Нью-Йорку. Євген веде хроніку подій - того, що відбувається в лікарні і за її межами.

Нижче опублікований щоденник російськомовного лікаря, який ділиться новинами «з поля бою».

17 березня

Трохи новин з полів битв. Пацієнти надходять, поки що одиниці важких, багато - середньо-і легких пацієнтів з високим підозрою. На щастя, тести привезли і ліжка з ізоляцією є. Боюся, ненадовго, і доведеться робити ковідние відділення. За моїми відчуттями, більше пацієнтів в Бронксі і на півночі Манхеттена, ніж в Мідтауні і Брукліні, що в цілому логічно, враховуючи кластер в Нью-Рошелі. Основна проблема - захист персоналу. Бракує масок усіх видів, захисту очей, біокостюмов. І це практично повсюдно. Персонал наляканий, багато позначаються хворими, і все більше побоювань, що не вистачатиме медпрацівників.

Постійно пишу всім: обов'язково продовжуйте карантин. Єдиний наш шанс не перетворитися на полігон з відповідною сортуванням і продовжувати допомагати пацієнтам у лікарнях - це сповільнити поширення вірусу. Ізоляція працює, при строгому карантині Славетні число Rо (в епідеміології базове репродуктивне число - Ro, визначає кількість осіб, заражених одним інфікованою особою протягом усього заразного періоду. - Ред.) Знижується нижче одного протягом декількох тижнів. Жертвуйте надлишки масок лікарням по сусідству. Будинки маски не допоможуть в будь-якому випадку.

19 березня

Ми поки живемо перший тиждень в умовах середньої ізоляції, в Італії вже кілька тижнів жорсткий карантин, Китай починає виходити з ізоляції. Якісь обмеження є у всіх країнах. Настає нова реальність. Нам усім дуже не вистачатиме теплого лампового ДО-ковідного (я патент це прикметник) світу. Але поки це не привід збожеволіти. Більшість з нас переживе цей час і, на відміну від Другої світової, більшість сімей не вважатиме жертви. Але при цьому ментальне напруга вже відчувається в повітрі. Молоді люди з легкою формою або з підозрою на інфекцію, а то і просто здорові люди, страшно важко переносять саме ментальне тиск. Легке фізіологічний перебіг супроводжується безсонням, манією, поглинанням величезної кількості інформації по темі. Це дуже серйозно, може трапиться з багатьма і, швидше за все, не пройде безслідно для душевного здоров'я. Знайдіть якусь віддушину, улюблені книги, ігри, фільми, індивідуальний спорт. Медитація, врешті-решт. Не думайте про це цілими днями, не читайте новини про вірус. Коли трапиться щось хороше, вам напевно повідомлять. Удачі всім, я назад в «Заповідник».

22 березня

Я планую писати про життя на полі бою під час епідемії. Не уявляю, що станеться, чи вийде писати часто або доведеться носитися колами. Так само, як і всі, я знаю дуже мало про цей вірус. Інформація з'являється постійно, змінюється щодня. Зараз відбувається щось, що змінить життя на багато років.

24 березня

Погода нам явно допомагати не збирається. Крижаний злива з вітром і плюс два. У метро оголошення: користуватися громадським транспортом тільки в разі життєвої або професійної необхідності і перебувати один від одного мінімум в двох метрах. Правда, забули при цьому збільшити площу вагонів. Народу було небагато, але знайти вільну ділянку на дистанції два метри виявилося завданням нездійсненним. За професійної необхідності їхали я і, судячи по костюму, медсестра. У решти десятка пасажирів необхідність мабуть була життєва. Величезний дядько з усіма показниками складної інтубації кричав приятелю, який сидів через прохід, про його надіях на відновлення баскетбольного сезону до літа. Дистанцію в два метри він активно компенсував неймовірною гучністю і невпинним потоком слів. Ізоляція.

Прийшовши в лікарню, я в черговий раз усвідомив, як складно пересуватися, нічого не чіпаючи. Дорога до мого офісу / зону деконтамінації і звідти в БІТ (бокс інтенсивної терапії. - Ред.) Виявляється повна ручок, які можна тільки повернути. Купа дверей, що відокремлюють ці географічні точки, відкривається в обох напрямках, по дорозі туди і назад якісь двері треба тягнути на себе. Дорога в туалет перетворюється в нетривіальну спецоперацію. Нова стратегія: набираю жменю антисептика по дорозі в одному напрямку і, прибувши на місце, мию руки. Ліва рука у мене в будь-якому випадку атавізм, але тримати антисептик в ній я можу.

За темою: Що відбувається в Нью-Йорку: карантинна життя в місті очима чотирьох російськомовних іммігрантів

COVID тепер займає десь половину ліжок лікарні і дві третини ліжок в реанімації. Розкид віку, хтось дуже важкий, хтось повільно поліпшується. Вентиляторів вистачає, але проблема з ізоляційними ліжками. Маски поки є, все під замком. Результати тестів продовжують затримуватися незрозуміло де. У лікарнях, які прикупили собі машинки для ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція, метод діагностики коронавируса. - Ред.), Повернення дуже швидкий, але у нас, на жаль, такої діагностики немає, так що чекаємо кілька днів. Всі підозрілі пацієнти з важким і помірно тяжким перебігом на гідроксіхлороквіне і азитроміцин. Аритмій поки не було, чудове одужання теж, так що до кінця тижня будуть заповнені всі ліжка.

25 березня

Років десять тому я намагався стати пульмонологом і заодно реаніматологом. Історично це вважалося спільної спеціалізацією. У мене було з десяток інтерв'ю, три місяці божевільних перебіжок від Атланти до Бостона. В середині цієї географії причаївся Ньюарк. Той, що в штаті Нью-Джерсі. Директора програми звали Тірувінгадам Анандарангам. Я тренувався говорити «доктор Анандарангам» перед дзеркалом. Виходило не дуже.

Тепер вони в осередках цього пекла, продовжують робити все можливе для підвищення шансів пацієнтів, які хворі важче, ніж більшість цих досвідчених лікарів можуть уявити.

Друже Анандарангам виявився працездатним, веселим і безжальним з менторів, яких я знав. Він любив зловити мене о восьмій вечора і відтягнути кудись робити торакоцентез (процедура пункції грудної порожнини. - Ред.), А то й поганяти 45 хвилин за формулами сидить в ті часи в кожному важкому пацієнта Сван-Ганц (катетер легеневої артерії. - Ред.). Запасу реаніматології, вчиненого від нього, вистачило на довгі роки, як і запасу пульмонології від іншого колоритного персонажа з того інтерв'ю, директора Центру трансплантації легенів Шона студер.

Інтерв'ю закінчилося виступом доктора студер про трансплантацію легень, з якого я не зрозумів майже ні слова, але вчасно сміявся над жартами з поп-культури і до місця активно кивав. І через пару місяців дізнався, що мене взяли саме в Ньюаркський госпіталь синів Ізраїлю. Почав працювати і вчитися приблизно в один час з початком епідемії H1N1. Тоді ОРДС (гострий респіраторний дистрес-синдром, важке проявлення дихальної недостатності. - Ред.) Був всюди. Ми - радісні молоді фахівці - бігали по лікарні, інтубувати, пробували божевільні методи вентиляції легенів, Славетні ЕКМО (інвазивний екстракорпоральний метод насичення крові киснем. - Ред.), Осцилятори. Здавалося, що все працює, хоча пацієнти поліпшувалися остільки-оскільки, багато хто вмирав.

Минуло десять років, і ми в світі COVID. Той же ОРДС, який поліпшується ще повільніше, ніж зазвичай. ОРДС, від якого немає особливого лікування, і який, мабуть, прийшов надовго.

Ніяких особливих новин зсередини. Пацієнти надходять і осідають. Молоді поліпшуються, але недостатньо для виведення з ШВЛ (штучна вентиляція легенів. - Ред.), А нових все більше. Розгортається новий блок інтенсивної терапії, план розгорнути третій. Вентиляторів поки вистачає, пройшов слух про закупівлю нового захисного обладнання. Сьогодні покликали для огляду пацієнтки з метаболічної енцефалопатією, нирковою недостатністю і відсутністю підозри на COVID. Побачивши нормальний рівень лімфоцитів, я відчув приплив майже забутої радості. Той випадок, коли точно знаєш, що з пацієнтом все складеться непогано. Ну, як мінімум, до наступної спроби змішати в блендері всі свої ліки, включаючи «таблетки з Гаїті» (наркотичні препарати, сленг. - Ред.), Так як рівень цукру все не знижувався.

За десять років я попрацював з безліччю интенсивистов (лікарі-реаніматологи. - Ред.) В бітах десятка лікарень. Вони зараз в осередках цього пекла, продовжують робити все можливе для підвищення шансів пацієнтів, які хворі важче, ніж більшість цих досвідчених лікарів можуть уявити.

26 березня

У вагоні тепер не більше семи-восьми осіб. Нарешті ізоляція. Досить асоціальна. Втомлені, бідно одягнені люди похмуро переміщаються з Бронкса і Верхнього Манхеттена в Бруклін. Навіщо? Іноді проходять жебраки. У мене не залишилося однодоларових купюр, тепер я завжди подаю. Зрідка трапляються одягнені в хірургічну форму лікарі або медсестри. Зазвичай виглядають вони сильно закатованими, і мені здається, що я можу розрізнити мигтять ковідінкі на їх одязі.

Про кожну зміну у пацієнтів кажуть, що, напевно, це не через COVID, але хто його знає.

У лікарні триває битва зі змінним успіхом. Відкриваються ще два полфронта, невеликий (поки) БІТ для ковіда і ще один для неліквіду. Таке відчуття, що ми вилікували взагалі все. Кудись поділися септичні шоки і шлунково-кишкові кровотечі. Команди швидкого реагування, готові атакувати будь-яку тромбоемболію легеневої артерії, «припадають пилом» без діла, і в адміністрації думають, куди б застосувати їх вузькоспеціалізовані навички. Навіть вічний контингент пацієнтів - п'яна травма і біла гарячка - кудись зник, захопивши з собою невичерпний запас «побратимів» - героїв героїновий передозувань.

Під час процедури виписки, де в невеликій кімнаті змушені спілкуватися десяток лікарів, гумор стає все похмурішим. Про кожну зміну у пацієнтів кажуть, що, напевно, це не через ковіда, але хто його знає. COVID приписують надздібності. Уявив, як через тиждень, розповідаючи про рідкісну тепер ниркову недостатність через обструкції сечівника збільшеною передміхурової залозою, один з моїх колег скаже: «Я знаю, що це часто трапляється у літніх чоловіків просто так, але через ковіда все може бути ».

У Нью-Йорку в день випадків більше, ніж в Італії. Ми явно любимо бігати по полю з чужими граблями. Чекаємо армію і військовий стан.

За темою: Коронавірус охопив Нью-Йорк набагато раніше, ніж прийнято думати - дослідники

Вентилятори і маски є. З чуток, прибуває одна велика партія масок і різного захисного обладнання від китайської громади і друга - від губернатора. Про вентилятори чутки в основному страшнуваті. Брак вже відчувається в багатьох лікарнях. У нас поки є запас. Все одно досить незатишно. Несподівано закінчилися одноразові накидки для роботи з контактними пацієнтами. Знайшли якусь кількість в інших відділеннях, де медсестрам не доводиться заходити в палати так часто. Криза минула, але рівень стресу був відчутним.

Там, де всього цього пекла ще немає, - бережіть себе, накопичуйте вентилятори і маски високого захисту в лікарнях, а не вдома. Збільшуйте надію на те, що крива заверне раніше, ніж у нас, і медсестри не поб'ються через пластикових накидок по чотири долари за два десятка.

27 березня

Поки без змін, ми в порядку: припаси є, кількість ліжок збільшилася. Нічого більше хорошого і не скажеш. Навіть пацієнтів з помірним перебігом мерзенний вірус примудряється дістати якимось опосередкованим способом і зменшити їх шанси на одужання. Метро сьогодні майже битком, на вулицях повно народу. Сонечко з задоволенням розтопило дистанцію. У Нью-Йорку в день випадків більше, ніж в Італії. Ми явно любимо бігати по полю з чужими граблями. Чекаємо армію і військовий стан.

28 березня

Пірнаєш в марево ковідной зони приймального відділення. До цього замотувати, як можеш, в захисне барахло. Величезні фільтри ревуть, ганяючи повітря. Я повний профан в техніці, але коли щось так реве, сумнівно, що воно якісно виконує свою функцію. Дихаю дуже неглибоко, але відразу хочеться позіхати. Пацієнту 74, діабет, ожиріння, тиск, астма. Курець. Насичення 85, на 100 відсотках кисню здирає маску, виривається з рук двох медрезідентов. Коли він зриває маску, насичення киснем падає до 70.

Прибігає інтубаційна команда. Скаржаться, що у них майже не залишилася захисного обладнання. Віддаємо своє. За планом у них є все, що потрібно для безпечного інтубірованія. Анестезіолог - відмінний мужик. Часто розмовляли з ним в кафетерії. Повний життєрадісний італієць років 55. Мені стає незатишно. Видно, що його ніхто не вчив користуватися захисним барахлом. Помічаємо порвану рукавичку. Анестезіолог матюкається, змінює рукавички, знімає маску і окуляри. Нарешті одягається і интубируют. Здається, він протер очі. Йдучи, каже нарешті своїм Бруклінський-італійським, з інтонаціями Сопрано: «Емігрували в велику країну, е ...» Погоджуюся і йду мити з хлором свій одноразовий захисний костюм. Добре, що біля мого офісу є невеликий відкритий перехід між будівлями з чудовим видом на центр Брукліна.

Дзвоню сім'ї пацієнта повідомити про погіршення, розмовляю з донькою, дізнаюся, що мама теж з температурою. Раджу тестувати, намагаюся робити вигляд, що все нормально, але вона все розуміє. Плаче. Обіцяє подумати про відмову від серцево-легеневої реанімації у тата.

Наступний пацієнт легше, але все одно вимагає вентиляції. Отримуємо для нього дозвіл на тоцілізумаб (підклас імуноглобулінів), приїде вранці. Найстрашніше, що багато пацієнтів в повній свідомості. Хтось молиться, поки ми готуємо коктейль забуття для інтубації.

Є люди, які пристосували під накидки мішки для сміття. Ми тепер нічого не викидаємо. У пакетики з-під накидок кладемо телефони. Тоді не треба його постійно мити, можна один раз в кінці зміни.

У місті статистика захворювань стає гірше. На вулиці дуже хороша погода, гуляння. Вечірки на набережних і пляжах. У магазині біля нашого будинку виявили інфекцію у одного із співробітників. Магазин зачинений. Люди підходять, товпляться біля дверей, читають оголошення, пліткують.

У сусідньому магазині хоч якесь виключення з правил. Пускають тільки десять покупців одноразово. У каси позначки про відстані в два метри. Зате неподалік працює McDonald's. Тільки на винос, але він і прилегла піцерія заповнені народом.

30 березня

Нас буде двоє, один поранений з COVID і на додачу дівчина, яка тільки почала феллоушіп (практику), а скажуть, що нас було троє.

Їх було 32: 27 з COVID, 23 на вентиляторах, троє вагітних, ніхто не поліпшується. Зазвичай наша реанімація на той же склад лікарів заповнена 16-18 пацієнтами. У важкий грипозний сезон їх іноді 22-24. Ранкова перезмінка затягнулася через дзвінок директора. Добре хоч без відео - моя міміка була занадто виразна. Чутність жахлива, так як всі були в масках різного калібру, директор перебивав, перепитував, іноді втрачав нитку, але в цілому майже не заважав. Трохи посварився, почувши, що в одному з відділень знайшли дуже літньої людини без пульсу вночі. Спроби повернути пульс виявилися марними. Увечері директор приїде допомагати, що реально цінне, хоча, бачачи його в масці набакир, що лізе на ковідние редути, мені завжди тривожно.

По дорозі до відділення спостерігав сварку флеботоміста і медсестри через пластикових накидок. Їх мало, в основному вони не у тих, кому реально потрібні. Роздобути власник не спускають з них очей. Є люди, які пристосували під накидки мішки для сміття. Ми тепер нічого не викидаємо. У пакетики з-під накидок кладемо телефони. Тоді не треба його постійно мити, можна один раз в кінці зміни.

Одна з вагітних пацієнток покращилася для перекладу, а дві інші дихали самі, так що ми навіть трохи повеселішали. Як з'ясувалося, даремно: підбадьорює з ковідом досить безглуздо. Ну просто тому, що падати кожен раз болючіше. Лунає сигнал тривоги: команда швидкого реагування - в відділення А. Один погляд - потрібно дзвонити великим інтубаторам. Вони з'являються швидко, але тут же лунає другий сигнал - в відділення трьома поверхами вище. Там ситуація така ж, другої команди у нас немає. Інтубіруем самі, але не встигаємо. Зупинка серця, пацієнтка повертається на 15 хвилин і зупиняється знову. Це дружина пацієнта, який помер вночі, їх дочка в іншій лікарні, але начебто в відносному порядку. Пригадую веселі сімейні пікніки з натовпами народу в чудовому парку, куди виходять вікна нашого блоку інтенсивної терапії. Кожен день минулого тижня з гарною погодою.

Я працював сім днів поспіль і бачив, як непогано організована лікарня стрімко падає в неконтрольованому піку. Ми поки ще навіть не в середині польоту.

Чи треба говорити, що до вечора ми втратили ще кількох пацієнтів. Ранкова ситуація повторилася ще раз і приблизно з таким же результатом. Результати поки все очікувані по співвідношенню віку, супутніх станів і інших чинників. Спроба переконати сім'ї відмовлятися від реанімації і пошкодувати рідних і лікарів успіхом не увінчалися. Обмежуємо час реанімації та кількість людей в палаті. Напевно, це допоможе комусь не захворіти. Але і молоді, і більш здорові пацієнти страждають і досить погано поліпшуються. Ліжка для нових пацієнтів, яких море, звільняються майже тільки в одному напрямку. Завтра зустріч комітету з етики: дискусії про відмову в праві на серцево-легеневу реанімацію.

Команди постачання провалюються - видать, тили розбомбили. Або розікрали. Немає декількох необхідних ліків, майже закінчився інгаляційний простациклин, який хоч трішки допомагає при гіпоксемії. Встановлюю раціоналізацію, у пацієнтів, шанси яких близькі до нуля, просто не починаємо. Коли наступна поставка - невідомо.

До вечора вдалося розібрати завали, перев'язати поранених. Надійшла навіть пара пацієнтів без ковіда (поки що?). У нашому основному бите на 18 ліжок зараз лежить один пацієнт без нього. Молодий чувак, який примудрився десь підчепити грип. Полікував він його передозуванням безлічі субстанцій. Серед ліків - великі дози снодійних і анксіолітиків, так що проспав він чотири дні. Прокинувся бідолаха в іншому світі.

Але масштабів цієї напасті не уявляв ніхто. Та й зараз не дуже віриться.

Я працював сім днів поспіль і бачив, як непогано організована лікарня стрімко падає в неконтрольованому піку. Ми поки ще навіть не в середині польоту. Я захоплююся усіма, хто продовжує це робити і приходить сюди щодня. Якщо вірити адміністрації, ми готувалися місяцями. Але я пам'ятаю, як поминали всує особливо поганий грипозний сезон в 2018-му. Багато лікарняні шишки виступали на всіх телеканалах і не раз. На війні робляться прекрасні кар'єри. На щастя, тепер хоча б в телевізорі ніхто не заїкнувся про грип.

У Довлатова було: «Будь-яке приниження начальства - для мене свято». Я багато пишу про те, що у нас нічого не бракує. І це правда, хоча ми реально готувалися. Але масштабів цієї напасті не уявляв ніхто. Та й зараз не дуже віриться. Багатьом в медичному співтоваристві уявлялося, що все це азіатські справи. Деякі підстави не звертати уваги на панікерів у мене теж були. Я пережив в Нью-Йорку пару ураганів, епідемії (ха-ха) лихоманки Ебола і таємничого вірусу Зика, які вразливих городян ввергали в невроз і паніку. Урагани були справжні, і один з них вдарив по місту дуже чутливо. Але все одно розміри паніки і неврозу в Нью-Йорку частіше не відповідають реальності загрози.

Мій ковідоскептіцізм тривав майже до кінця лютого. Я дивився на статистику з Південної Кореї, Китаю, теплохода і бачив, що так: болячка поопаснее грипу, але вражає багато менше народу. Чіткої інформації про заходи, що вживаються в Кореї та Китаї, не було, але на теплоході особливої ​​ізоляції на початку не ввели, а захворіло не так багато. Та й контингент там зазвичай старий і хворий. Мені не раз траплялися пацієнти з цих круїзів, і я був вражений кількістю там медичних ресурсів. Смертність в стандартному круїзі теж не нульова.

Я розумів, що ці пацієнти у нас будуть, десь вже були, але не думав, що їх буде стільки. Підозрюю, що адміністрації більшості лікарень думали приблизно так само. Тобто був план додаткових ліжок, закупівель якихось ліків і обладнання, згортання планових операцій та іншого. Але масштаби цієї реальності уявити було неможливо.

Я жартую, вживаю військову лексику, кажу про тилах і постачанні, але це правда. Блок інтенсивної терапії - це постійне бій проти розпадається через хворобу організму. Це дуже дорогі битви, що вимагають великої кількості ресурсів. І факт того, що закінчуються ліки, не вистачає обладнання, на жаль, не є дивним. Багато років ми жили з кількістю критичних пацієнтів ікс, яким було потрібно ресурсів ігрек. Несподівано ікс полетів вгору по експоненті і наздоганяти його доводиться в реальному часі. Це відбувається у всіх лікарнях Нью-Йорка. У нас становище навіть краще, є вентилятори і очікуються нові.

Зараз не найвеселіший час, і щось потрібно не тільки для захисту від вірусу, але і від божевілля. Тому я пишу.

Про ліки: чітко доведеною фармакотерапії немає. Є надії на тоцілізумаб, гидроксихлорохин з азитроміцином, калетра (комбінований препарат проти ВІЛ). Жодне з цих ліків не було перевірено в клінічних дослідженнях пацієнтів з ковід. Ми даємо комбінацію хініну і азитроміцину всім пацієнтам зі змінами в легенях. У моїх пацієнтів, важких, що вимагають штучної вентиляції або високою кисневої підтримки, я чудес не помітив. Так як ми даємо всім, то не можна сказати, що було б без ліків. Можливо, і я дуже на це сподіваюся, у пацієнтів з менш важким перебігом, ця комбінація запобігає перехід в зовсім важке. І це краще, на що можна зараз сподіватися. ОРДС - дуже тяжке розлад функції легень, яке складно лікується при будь-якому розкладі. Механізм, що запустив цей синдром, часто не так важливий. Коли пацієнтів з цим синдромом одиниці, ми можемо використовувати високотехнологічні види терапії, щось пробувати, відповідне по патофизиологическим критеріям. Коли таких пацієнтів десятки - мова про це вже не йдеться. У всіх цих пацієнтів до легким прироблено решта тіла, на яке також впливає вірус, саме по собі критичне захворювання. Тому розраховувати на чудові лікування не доводиться. Будь-який успіх - величезна праця великої кількості людей і не тільки лікарів.

Найстрашніше, що я міг уявити в своєму житті, - брак апаратів ШВЛ. Відмовляти задихається людям в кисні не хоче ніхто. Повторюю, поки вони є, їх терміново роблять, їх збирають з миру по нитці. Розмови про вентиляцію двох, трьох і більше пацієнтів йдуть не від хорошого життя. У двох здорових людей одного віку, розміру і статі приблизно однакова функція легенів. У пацієнтів з ураженням легень це не так. Точно оцінити рівень ураження неможливо. Так що ми до цього готуємося, але сподіваємося, що ні доведеться.

31 березня

Після «кривавої неділі», ми змогли якось повернутися в нову норму. Реанімаційних ліжок лишилося зовсім мало, йдуть розмови про переобладнання просторів під ковідние блоки інтенсивної терапії, як в Італії. Кілька успіхів у молодих пацієнтів, добули чергову дозу ремдесівіра, чекаємо доставки сьогодні. Тепер його дають тільки для дітей і вагітних, так як занадто багато запитів. Надії на нього якісь немислимі, а ми навіть не знаємо, чи дійсно він працює. Результати дослідження в кінці квітня. Кілька дослідів з тоцілізумаб, дивимося, чекаємо. Вітамін С повернувся на арену.

Перші успіхи: фізіотерапія і прогулянка поки по кімнаті у молодої жінки, знятої з ШВЛ. Після цього день вже не виглядає таким страшним. Деякі пацієнти погоджуються лежати на животі. Це допомагає - як мінімум, затримує необхідність вентиляції.

Трохи про цей вірус. Я не дуже вразлива, я стажувався в опіковому відділенні, працював в лікарні з високим рівнем травми. Туди везли вогнестрілів, ножові, автокатастрофи. Ними, звичайно, займалися більше хірурги, але ми іноді допомагали процедурами, не надто прихильно приймаються радами, ліжками, нарешті, при масових травмах.

Поділ на будні і вихідні втратило сенс. Ми приходимо щодня, голимося з тазика з розтопленим снігом, надягаємо вживане захисне обладнання та продовжуємо.

Мій друг Девід якось сказав, що реанімація - це «терапія на кокаїні». Реанімація при коронавірус - «терапія на кокаїні і стероїдах». Важкий перебіг у пацієнта з ковідом, як річка з порогами високої складності. Тільки ми, лікарі, навіть без байдарок - в плані працює перевіреної терапії. Налаштуваннями вентилятора, які потрібні для цих пацієнтів, щоб утримати кисень на гідному рівні, я користувався лічені рази майже за 10 років роботи в реанімаціях. Вірус прямо або за рахунок імунної відповіді може вражати майже всі органи. При цьому більшість пацієнтів в повній свідомості і їх дуже складно змусити спати. Змусити спати не тому, що це зручно лікарям або медсестрам, а тому що, якщо вони не сплять, терпіти таку вентиляцію страшно неприємно, і пацієнти починають з нею боротися, іноді висмикують трубки і катетери, які доводиться повертати на місце негайно і з ризиком для персоналу. Першими у нас закінчуються крапельниці з седатівамі, пацієнти прокидаються, борються з вентилятором. Фармакологи придумують схеми, здатні хоч якось продовжити дію ліків. Користуємося нирковою недостатністю. Раніше це було причиною не давати певні седативні препарати, так як подовжувався період дії. Тепер це плюс. Виведення пацієнтів з вентиляції також набиває масу шишок, а кожна помилка і необхідність повернення - ризик для багатьох.

2 квітня

Поїздка по порожньому ранковому місту дуже допомагає. Я знаю, що живу в кращому місті на землі. На жаль, тут все велике. Навіть мікроорганізм. Вірю, що місто повернеться таким, яким був колись, але з великою повагою до чужого простору.

Якщо це триватиме довго, ми отримаємо ціле покоління лікарів з атрофією областей мозку, що відповідають за емпатію. Думаємо про якусь систему психологічної підтримки.

Я не знаю, що ще писати. Ми увійшли в нову рутину. Пацієнтів багато, ми жонглюємо ними, будь-яке поліпшення зустрічається оплесками. Вдалося не інтубувати в важкий сьомий-восьмий день - свято. Одужує колега будинку або в лікарні - торжество. Приводів для прикрощів, на жаль, більше. Ліки продовжують відлітати, седатіви, вазопресори. Ніякого чіткого відчуття, що щось працює фармакологічно, поки немає. Мені здається, звіти китайських товаришів вірні. У реанімації більшості пацієнтів буде погано. Будемо боротися за молодих і здорових і намагатися не доводити до ШВЛ, якщо зможемо.

Рутина - це добре. У будні дні нас багато, працювати легше. Поділ на будні і вихідні втратило сенс. Ми приходимо щодня, голимося з тазика з розтопленим снігом, надягаємо вживане захисне обладнання та продовжуємо. Ми все ще не відмовляємо ні в чому, але все більше і більше сімей розуміє, що при цій хворобі багато марно.

Карантин точно працює. Навіть наш нью-йоркський. Нова рутина - 4-5 нових пацієнтів на ШВЛ в день - зберігається. Якщо ми утримаємося на цьому рівні, то зможемо впоратися. Головне, щоб вистачило вентиляторів.

Ще трохи про страшний. Я проходив резидентуру в невеликій лікарні, смертність там була рідкістю: 3-4 людини в тиждень на триста ліжок. Більшість цих померлих були дуже літніми людьми, яким прийшла пора йти. Я пам'ятаю, як мій старший керівник плакав разом з дочкою померлої вночі пацієнтки. Я зрозумів, що це нормально. Що мене лякає сьогодні: смерть пацієнтів стала буденністю. Нинішні лікарі навіть не розуміють, що може бути інакше. Якщо це затягнеться надовго, ми отримаємо ціле покоління лікарів з атрофією областей мозку, що відповідають за емпатію. Думаємо про якусь систему психологічної підтримки.

Але все-таки щось хороше є. Цей кошмар не закінчилася або закінчиться не відразу, але ми не бачимо підвищення кількості важких пацієнтів з понеділка. Сподіваюся, що у інших так само. Карантин точно працює. Навіть наш нью-йоркський. Нова рутина - 4-5 нових пацієнтів на ШВЛ в день - зберігається. Якщо ми утримаємося на цьому рівні, то зможемо впоратися. Головне, щоб вистачило вентиляторів.

Цікаво, як за три тижні після появи цієї напасті, все перетворилося в рутину. Перша наша важка пацієнтка поступила 7 березня. Кімната з кращого ізоляцією, летючі консиліуми на тему стратегії вентилювання, фармакотерапії. Через тиждень ми в перший раз досягли позначки в половину основного біта зі світлофором видів ізоляції на дверях. Ще за тиждень кількість інтенсивних ліжок збільшилася в два рази, одиниці не ізольовані через вірус, і всі вони на ШВЛ.

Нарешті з'явилися хороші новини: кілька пацієнтів показали параметри, відповідні висновку з ШВЛ. За допомогою приватних донорів та лікарняних закупівель захисту вистачає. Прийшла партія вентиляторів.

Закінчується робочий дванадцятиденний ковідний марафон. У його перший день пацієнтами з COVID у нас була заповнена половина основного біта на 18 ліжок. Зараз - близько сорока цих пацієнтів і два з половиною біта. Думаємо, куди розширюватися. Успіхів трохи, але вони є. Кілька пацієнтів можуть зійти з вентиляції, ще кількох вдалося провести через дуже погані дні, тепер вони покращуються. Важливо, що це відносно молоді і здорові люди. Ті, кого дуже хочеться витягнути.

Ми поки перепробували всі можливі терапії зі змінним успіхом. Основне розчарування - комбінація гідроксихлорохіну з азитроміцином. Найбільша надія - рамдесівір. Все інше десь посередині. Потрібно більше часу, щоб зрозуміти, а його у нас особливо трохи.

PS Не знаю, що ще писати. Поки це все страшно і сумно. На піку ми або карабкаемся - є варіанти. Але виліземо ми з цього, на жаль, нескоро.

4 квітня

Вчорашній день перетворився на побоїще поза біта, хоча там все було стабільно. До колезі, який розбирався з потоком важких пацієнтів поза переповнених бітів, приліпили журналістів з мікрофоном і камерою. Ми потирали руки. Але він навіть в звичайному житті говорить часто таке, що очі доводиться відводити, а тут стрес і камери ... Зараз дуже багато матюкаються.

Уже два тижні, заходячи до відділення, я говорю одну і ту ж фразу: «Наскільки сильно нас доклало». Чи не вживаю слово "фак". Я люблю матюкатися і по-російськи і по-англійськи, але для великої аудиторії все-таки використовую "доклало".

Колега бігав з камерами на хвості по заваленому тілами госпіталю. Пацієнти на вентиляторах тепер всюди. Вирішуємо, як розподілити ліжка в реанімаціях, кого має сенс переводити, а де краще просто обговорити з родиною висновок з апарату ШВЛ.

Про це, до речі, треба б поговорити докладно. Ми не дискримінуємо за віком, але ми дискримінуємо за функціональним статусом. Багато десятиліть американське охорону здоров'я керувалося принципом автономності пацієнта - йому повинні були бути запропоновані всі доступні засоби підтримки життя, а справу пацієнтів або їх представників брати лікування і його ризики чи ні. Це принцип автономності пацієнта. Лікар тут виступає помічником, порадником і гідом. Ми пояснюємо користь терапії і ризики, з нею пов'язані, але тільки пацієнти і їх сім'ї приймають рішення. При цьому фактор загальної і медичної їх освіченості не має значення. Багатьом здається, що «зробити все» (така розхожа фраза) краще, ніж не все. Це зовсім не так.

Далеко не будь-який вид терапії може бути запропонований кожного пацієнта. Ми не пропонуємо трансплантації органів або глобальні операції. Вони її не перенесуть. Точно також пацієнти в поганому функціональному стані не переносять штучну вентиляцію. Будь-яке критичне захворювання старить людину років на двадцять. У людей без хронічних хвороб критичний стан прискорює їх розвиток і багато за два тижні в реанімації несподівано опиняються діабетиками або гіпертоніками. Будь-які компенсувати до критичного захворювання проблеми виходять з-під контролю. Чим більше супутній анамнез, тим менше шансів у пацієнта повернутися до стартової точки після критичного стану.

Поки у нас було ресурсів більше, ніж потрібно, ми робили це все, прекрасно розуміючи марноту терапії у багатьох пацієнтів. Часто результатом наших зусиль ставало виживання пацієнтів в стані хронічної залежності від ШВЛ. Особливо часто це відбувається у пацієнтів з неврологічними катастрофами, деменцією, а також у пацієнтів, які повернулися після серцево-легеневої реанімації. Тепер же бюджети більшості лікарень тріщать по швах, вільний ринок на зростання попиту відповідає зростанням цін. Безглузде або з великою ймовірністю безглузде лікування стало розкішшю.

За темою: Більшість мало хронічні захворювання: хто помирає від коронавируса в Нью-Йорку

У жодному протоколі не йдеться про вік. Йдеться виключно про функціональність організму. Є різні можливості визначення цієї функціональності. Є так званий індекс маразму, є різні методики визначення якості життя, у кожного хронічного захворювання є шкала тяжкості з передбачуваною виживання. Саме цим при розподілі ресурсів багато лікарень вже керуються, а багато хто почне керуватися незабаром. Це сумна реальність.

А тепер про щось про прекрасне. Завдяки вам і фонду masksfordoctors.org ми отримали вчора прекрасні костюми, що закриває все тіло. За ідеєю одноразові, але щільні надійні і з нескладним процесом стерилізації. Кращого часу цього знайти було складно. В реанімацію надіслали вказівки CDC, де говорилося, що використовувати для захисту можна все - старий одяг, нічні сорочки пацієнтів, що завгодно. Разом з папером прислали рулон мішків для сміття, в яких можна було прорізати дірки для рук.

5 квітня

Дізнатися, що відбувається в лікарні я не зміг. На повідомлення колега відповів щось нерозбірливе і з багатьма факами, так що я вирішив його не смикати. У понеділок дізнаюся. Зараз трохи про інше.

Напишу пост камінг-аут. Я досить довго не розумів серйозності ситуації. Експонента мого розуміння і жаху від того, у що COVID-19 перетворить наше життя і систему охорони здоров'я, приблизно відповідала італійської і випереджала американську на три тижні.

І до кінця лютого я перебував в блаженної млості заперечення. Всі ці дані з Китаю, Японії і Південної Кореї не лякали. А вже круїзний теплохід, як ідеальний епідеміологічний експеримент, - просто радував. Додавала мені спокою ще й любов нью-йоркців до ескалації неврозу. Ми боялися лихоманки Ебола в 2014-му, вірусу Зікі в 2015-му. Всі ці азіатські вірусні приблуди були вічно на слуху. Ми якось навіть боялися північнокорейського електро-магнітного зброї.

Загалом я сперечався, що ми будемо в порядку. Найбільше я сперечався з Tina Goloborodko. Вона не велася на провокації, логічно і спокійно пояснювала, що нас чекає. Замість мого заперечення, вона давно вже прийшла до фаталізму прийняття. Вона точно знала, що буде, закликала поменше спілкуватися, розповідала, як варто берегти себе і близьких.

Коли все це почалося, вона з тим же спокоєм виходила на роботу, говорила про проблеми з екіпіровкою, про те, як лікарів змушували дивитися пацієнтів без масок, щоб не піднімати паніку. Їй погрожували, ображали ті, хто ще не вірив. Вона ж просто працювала. Зараз Тіна серед іншого допомагає колегам в Україні. Там теж чекають неприємностей, шукають ресурси.

Ми ніколи не бачилися, але стали друзями. Вчора про неї написали в кращому в світі журналі кращого в світі міста. І це прекраснішого, що я читав в пресі під час пандемії. Ковток чистоти на тлі прилизаних лікарняними піарниками статей про благородній порятунок життя в ім'я светлоликий адміністраторів всіх мастей.

6 квітня

Вихідні перетворилися в Армагеддон, пацієнти всюди, безліч зупинок серця. За нашими відчуттями, проте, збільшення кількості важких пацієнтів немає. Стабільне число, багато, що надійшли за останні два тижні потихеньку вилазять. Явно найважчі дні з сьомого по дев'ятий від початку симптомів. Далі починаються проблиски. Всі пацієнти, навіть поліпшуються неймовірно слабкі. Кількість кисню, що вимагається для підтримки потрібного рівня насичення знижується, але вивести тиск на вентиляторі важко. У багатьох пацієнтів ниркова недостатність, тепер колеги з нефрології жонглюють діалізними апаратами. Але ж їх треба ще якось стерилізувати після використання у пацієнтів з вірусом. Думаю, завалів нам вистачить до кінця літа, навіть при оптимістичній зображенні глобального поліпшення до травня.

Як і належить, на війні питання постачання вийшов зі сфери командування і перейшов в руки батальйонів. Величезна кількість лікарів нашої лікарні і колег з інших місць зібралися і змогли добути досить багато всього. Найбільша проблема - костюми. Завдяки masksfordoctors.org у нас є на весь персонал реанімації. Медсестри проводять з пацієнтами величезну кількість часу і змушені користуватися накидками з щільного паперу, які йдуть в комплекті з центральною лінією. У коробці дві накидки: одну бере доктор, що робить процедуру, другу - медсестра. Користувалися ними по кілька днів, обережно протираючи. Тепер у більшості хороші костюми.

Захворіло безліч колег. Поки все у відносному порядку, але навіть здоровим і молодим ця погань дається нелегко. Деякі без симптомів, за деяких страшно. Не буває атеїстів в окопах під вогнем. Сподіваємося.

Почали збирати плазму, перші дози будуть готові через добу. Тоскний процес, потрібно отримувати номер ФДА на кожного пацієнта. З хороших новин: здається, Гілеад втрачає позиції в надії на надприбутки, і Ремдесівір може стати доступнішими дуже скоро.

7 квітня

Сьогодні у мене вихідний. Так планувалося давно, до початку божевілля. Наш завідувач відділенням, який працює по вісімнадцять годин на день, зміг зберегти порядок і розклад. Пік використання ресурсів охорони здоров'я в Нью-Йорку прогнозують завтра. Рівне на Седер. Типово. Святкувати позбавлення від однієї проблеми посеред іншого. Сподіваюся обійдеться без гулянь в Боро-парку і Вільямсбурзі, а інакше ми створимо двогорбу картинку піків в місті.

8 квітня

По дорозі в лікарню чудові краєвиди міста в тумані. Ранок відразу повертає в прозу. Летучка, яка через велику кількість пацієнтів, перетворилася в ползучка, переривається екстреною ситуацією. Вдається запобігти найгірше, але пацієнта відкидає назад на пару тижнів. Кілька пацієнтів зникли. На щастя, переведені в інші відділення, а не по менш приємною причини. На кожну успішну історію три-чотири відкату на вихідні позиції, але тільки організму - вже замученого днями, а іноді тижнями важкого захворювання.

З багатьох джерел чутно, що хворіють виключно немолоді або нездорові. Зазвичай після цього піднімається питання зняття карантину. Іншим хвороба не страшна. По-перше, це неправда. По-друге, абсолютно незрозуміла ця логіка. Наче вік або наявність сумісного з життям хронічного захворювання робить цих людей нижче рангом, і важке їх захворювання або смерть не вважаються. Перелік заблокованих зростає. Ніколи не думав, що буду це коли-небудь робити.

Гарна новина все-таки є. Панічні прогнози мера і губернатора, на щастя, не виправдалися. Нічого ще не закінчилося, але до піку, здається, дійшли. Деякі навіть з якимись ресурсами. Продовжувати доведеться довго, розгрібати будемо тижнями, нові пацієнти будуть з'являтися ще довгий час. І як правильно виходити з карантину - не знає ніхто. ЗІЗ все так же мало, але що б ми робили з 125 000 госпіталізацій, передбаченими губернатором, зовсім не зрозуміло. Хоча у нас є корабель-госпіталь "Комфорт". Він так чудово виглядає на тлі безлічі політиків, встигли з ним і на ньому попозувати. Цікаво, скільки коштувала перекидання корабля з 1200 членами команди для прийому двадцяти пацієнтів? Зате тепер і без того перевантаженої міської поліції знайшлося нове місце для постійного патрулювання.

9 квітня

За новим випадкам і госпіталізацій, схоже, пік пройдено. Усередині лікарні триває щось страшне. Сім зупинок серця за ніч. Одна з них особливо трагічна. Пацієнт, який пройшов через всі кола пекла в бите, позавчора потиснув на прощання руку лікаря, медсестри. Супроводжуваний дружиною в сльозах, він відправився в звичайне відділення. Як правило, родичів не пускають, але він працював в лікарні.

Наступного дня він був у порядку, хоча все ще на вентиляторі. Був план виведення його з вентилятора, реабілітації. Вночі піднялася температура, після трьох годин почалися аритмії, мерехтіння шлуночків, що не чутлива до електрики і ліків. Цей пацієнт був нашим успіхом. Пройшовши через шок і дихальну недостатність, що вимагає немислимих вентиляційних параметрів, він відновився досить для реабілітації і легкі, як мінімум рентгенологічно, виглядали робочими.

Раз вісім надсилали відео нью-йоркського реаніматолога, який в розпатланих почуттях пояснює, що COVID - НЕ ОРДС. Це схоже на висотну хворобу і що ми неправильно їх вентіліруя. Так ось, ми робимо все, щоб не доводити до ШВЛ. Ми вже бачили, що відбувається з пацієнтами на ШВЛ і робимо все, щоб там не опинитися. Рентгенологічно у цих пацієнтів типовий респіраторний дистрес-синдром. У деяких з них комплаєнтність легких трохи краще, ніж очікувана рентгенологічно, але вентилювати їх без високого тиску неможливо. Просто високофракціональний кисень не робить нічого, інтубувати пацієнтів з частотою дихання 45 і насиченням 80-85 відсотків на стовідсотковому кисні неможливо. Чи не менше раз попадався дивний текст про зійшли з розуму атоми заліза, які бігають по організму, забувши, як носити кисень. Текст страшно заангажований, рівень подачі матеріалу жахливий, явно відчувається політична заангажованість. Також надсилали рекомендації професора Царенко і англійські рекомендації від реаніматолога. Вони дуже добрі. Можна сперечатися з якихось моментів, але в ситуації з практично не вивченою хворобою іншого очікувати не слід. Це такий невеликий огляд часто запитуваного.

Прохід піку не означає, що щось закінчилося. Якийсь час будуть пацієнти, які вже в лікарні продовжать хворіти і погіршуватися. Смертність буде продовжувати рости у всіх групах. На жаль, схоже, що соціальна нерівність по місту відбивається і в статистиці COVID-19. Більше 60 відсотків померлих - представники афро і латиноамериканського населення, якого в місті майже 50 відсотків. Вірус не расист, він не штучного походження, але він із задоволенням оголює всі проблеми міста, злидні, скупченість, недовіра до медичних та адміністративних рекомендацій.